Osteoporose Risicobeoordeling en primaire preventie

Osteoporose Risicobeoordeling en primaire preventie

Dit artikel is voor Medische professionals

Professionele referentieartikelen zijn bedoeld voor gebruik door gezondheidswerkers. Ze zijn geschreven door Britse artsen en gebaseerd op onderzoeksgegevens, Britse en Europese richtlijnen. Misschien vindt u de osteoporose artikel nuttiger, of een van onze andere gezondheid artikelen.

Osteoporose Risicobeoordeling en primaire preventie

  • Risicofactoren
  • Wie moet beoordelen: case finding
  • Hoe het fractuurrisico te beoordelen
  • interventies
  • Primaire preventie

Osteoporose wordt gekenmerkt door lage botmineraaldichtheid (BMD) en verslechtering van de botstructuur, resulterend in een verhoogde gevoeligheid voor fracturen van heup, wervelkolom en pols[1].

Osteoporose draagt ​​bij tot veel morbiditeit en mortaliteit en vormt een grote belasting voor de gezondheidsdienst. Naar schatting 2 miljoen vrouwen in Engeland en Wales hebben osteoporose en er zijn 180.000 gerelateerde fracturen per jaar[2]. 1 op de 3 vrouwen en 1 op de 5 mannen zullen tijdens hun leven een fragiliteitfractuur hebben. De jaarlijkse kosten voor de NHS worden geschat op £ 1,73 miljard[3]. Verwacht wordt dat de vergrijzing van de bevolking in het VK zal resulteren in een verdubbeling van de fractuurcijfers in de komende 50 jaar, tenzij preventie en beheer worden verbeterd.

Primaire zorg is ideaal gelegen om te proberen patiënten met een verhoogd risico te identificeren voordat de symptomen zich ontwikkelen, terwijl zowel orthopedisch chirurgen als de eerstelijnszorg waakzaam moeten zijn om alle patiënten met vermoedelijke fragiliteitfracturen te beoordelen. Er zijn verschillende risicofactoren die vaak naast elkaar bestaan ​​om het risico aanzienlijk te verhogen.

Artsen die de vroege opsporing van osteoporose proberen te verbeteren en fragiliteitfracturen te voorkomen, moeten tegenstrijdige richtlijnen volgen. In het VK is de belangrijkste leidraad afkomstig van het National Institute for Health en Care Excellence (NICE), de National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) en het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Helaas verschilt het advies ertussen.

Risicofactoren[4, 5, 6]

Klinische risicofactoren die worden gebruikt om het risico op fracturen te bepalen zijn:

  • Toename van leeftijd (verhoogd risico deels ten koste van BMD-afname).
  • Vrouwelijk geslacht.
  • Lage lichaamsmassa en anorexia nervosa. (Lage lichaamsmassa is gedefinieerd als <19 kg / m2 door NOGG en als <18,5 kg / m2 door NICE.)
  • Ouderlijke geschiedenis van een heupfractuur.
  • Voorgeschiedenis van fragiliteitfractuur (in het bijzonder heup-, pols- en wervelfractuur).
  • Corticosteroïdtherapie (huidige behandeling in elke dosis oraal gedurende drie maanden of langer).
  • Cushing's syndroom.
  • Alcoholinname van drie of meer eenheden per dag.
  • Roken.
  • Valpartijen en omstandigheden die het risico op vallen vergroten, zoals:
    • Visuele beperking.
    • Gebrek aan neuromusculaire coördinatie of kracht.
    • Cognitieve beperking.
    • Sedatieve medicatie en alcohol.
  • Secundaire oorzaken van osteoporose zoals:
    • Reumatoïde artritis en andere inflammatoire artropathieën.
    • Langdurige immobilisatie of een zeer sedentaire levensstijl.
    • Primair hypogonadisme (mannen en vrouwen).
    • Behandeling met aromatase-remmers of therapie met androgeendeprivatie.
    • Primaire hyperparathyreoïdie.
    • Hyperthyreoïdie.
    • Post-transplantatie.
    • Chronische nierziekte.
    • Gastro-intestinale aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en coeliakie.
    • Onbehandelde voortijdige menopauze (<45 jaar) of langdurige secundaire amenorroe.
    • Type 1 diabetes mellitus.
    • Chronische leverziekte.
    • Chronische obstructieve longziekte.

Andere dan aromataseremmers en androgeendeprivatie-therapie, andere farmaceutische middelen die het risico van fragiliteitfracturen kunnen verhogen, omvatten[7]:

  • Protonpompremmers (PPI's).
  • Enzym-inducerende anticonvulsiva.
  • Langdurig depot medroxyprogesteronacetaat.
  • Langdurige antidepressiva.
  • Thiazolidinedionen (anti-diabetische therapie).

Wie moet beoordelen: case finding

Richtlijnen verschillen in hun advies over wie een fractuurrisicobeoordeling zou moeten hebben.

NICE-richtlijnen adviseren de volgende hebben een fractuur risicobeoordeling[4]:

  • Alle vrouwen van 65 jaar en ouder.
  • Alle mannen van 75 jaar en ouder.
  • Vrouwen jonger dan 65 jaar en mannen jonger dan 75 jaar in aanwezigheid van risicofactoren, hoofdzakelijk de hierboven genoemde. Bijvoorbeeld:
    • Eerdere fragiliteitfractuur.
    • Huidig ​​gebruik of frequent recent gebruik van orale of systemische glucocorticoïden.
    • Geschiedenis van watervallen.
    • Familiegeschiedenis van een heupfractuur.
    • Oorzaken van secundaire osteoporose.
    • Lage body mass index (> 18,5 kg / m2).
    • Roken.
    • Alcoholinname van meer dan 14 eenheden per week voor vrouwen en meer dan 21 eenheden per week voor mannen.

NOGG-richtlijnen adviseren de volgende hebben een fractuur risicobeoordeling[5]:

  • Postmenopauzale vrouwen met risicofactoren zoals vermeld in het gedeelte 'Risicofactoren' hierboven (waar beoordeling het management zal beïnvloeden). Vrouwen met een eerdere fragiliteitfractuur moeten direct worden overwogen voor behandeling zonder noodzakelijkerwijs een risicobeoordeling te hebben. NOGG erkent echter dat risicobeoordeling en / of BMD-meting geschikt kunnen zijn, vooral bij jongere vrouwen.
  • Mannen vanaf 50 jaar met risicofactoren zoals hierboven (waarbij beoordeling het management zal beïnvloeden).

Actieve 'case finding' zal afhangen van klinische bezorgdheid en welke richtlijnen worden gebruikt. Overweeg om volledige beoordelingen uit te voeren en / of de BMD te meten met scans met dubbel energetische röntgenstraalabsorptiometrie (DEXA) op personen met een potentieel risico.

Mogelijke strategieën voor het vinden van gevallen in huisartspraktijken kunnen zijn:

  • De volgende zoekopdrachten van de oefendatabase:
    • Vrouwen ouder dan 65 jaar.
    • Mannen vanaf 50 jaar.
    • Mensen met langdurige glucocorticoïden.
    • Mensen met reumatoïde artritis.
  • Risicobeoordeling voor alle mensen met een ontslagbrief van een ziekenhuis na een fractuur.
  • Risicobeoordeling bij medicatiebeoordelingen voor mensen met steroïden.
  • Overweeg het beoordelen van fractuurrisico's tijdens de jaarlijkse beoordelingen van relevante chronische ziekten (bijv. Reumatoïde artritis, diabetes, coronaire hartziekte, chronische obstructieve longziekte, chronische nierziekte, coeliakie, enz.).
  • Overweeg het beoordelen van het fractuurrisico tijdens NHS-gezondheidscontroles.

Hoe het fractuurrisico te beoordelen[4, 5, 7]

Een 10-jarig fractierisico kan worden verkregen via:

  • FRAX® risicobeoordelingen[6].
  • De QFracture®-calculator (een alternatief op basis van de Britse bevolking)[8].

NOGG adviseert gebruik van FRAX®, SIGN is voorstander van het gebruik van QFracture® en NICE adviseert FRAX® of QFracture® kan worden gebruikt. Als BMD is gemeten, gebruik dan FRAX®, omdat QFracture® deze meting niet bevat, omdat het is ontworpen als een hulpmiddel om te bepalen wie BMD moet testen.

Verdere aanbevelingen van NOGG

Zodra een kwetsbaarheidsbreukrisico is berekend met behulp van de FRAX®-calculator, verschijnt een prompt met de optie om NOGG-richtlijnen te bekijken. De score wordt vervolgens in kaart gebracht op basis van de patiëntgegevens en risicofactoren. Ze komen in een van de drie kleurcategorieën, met bijbehorend advies:

  • Groen: laag risico. Geen behoefte aan behandeling of BMD-meting. Lifestyle advies en geruststelling.
  • Amber: gemiddeld risico. Schik een DEXA-scan om BMD vast te stellen. Bereken vervolgens de FRAX®-score om nauwkeuriger te bepalen of behandeling noodzakelijk is.
  • Rood: hoog risico. Traktatie. Het is niet noodzakelijkerwijs nodig om BMD te meten.

Vrouwen die een fragiliteitfractuur hebben gehad, hoeven geen verdere risicobeoordeling te doen; ze moeten direct worden overwogen voor behandeling. In sommige gevallen kan het echter helpen om de BMD te meten.

Verdere aanbevelingen van NICE

  • Beoordeel het risico op fracturen niet routinematig bij mensen jonger dan 50 jaar, tenzij ze belangrijke risicofactoren hebben (bijv. Huidig ​​of frequent recent gebruik van orale of systemische glucocorticoïden, onbehandelde vroegtijdige menopauze of eerdere fragiliteitfractuur), omdat het onwaarschijnlijk is dat ze een hoog risico lopen .
  • Meet de BMD niet routinematig om het fractuurrisico te beoordelen zonder eerst een beoordeling uit te voeren met FRAX® (zonder een BMD-waarde) of met QFracture®.
  • Indicaties voor het meten van BMD met een DEXA-scan omvatten:
    • Volgen van risicobeoordeling met FRAX® (zonder een BMD-waarde) of QFracture®. Overweeg BMD te meten met DEXA bij mensen van wie het fractuurrisico zich in de buurt van een interventiedrempel voor een voorgestelde behandeling bevindt, en herbereken absoluut risico met FRAX® met de BMD-waarde. (Dit houdt verband met de NOGG-richtlijn, omdat het volgen van het FRAX®-algoritme u naar een door NOGG gemaakte grafiek leidt die u vertelt of u dan een DEXA-scan moet regelen of niet.)
    • Overweeg de BMD te meten met DEXA voordat u begint met behandelingen die een snel negatief effect op de botdichtheid kunnen hebben (bijv. Hormoonblokkerende behandelingen voor borst- of prostaatkanker).
    • Meet BMD om het fractuurrisico te beoordelen bij mensen jonger dan 40 jaar met een belangrijke risicofactor, zoals voorgeschiedenis van fractefracturen met meerdere fragmenten, grote osteoporotische fracturen of huidig ​​of recent gebruik van hoge doses orale of systemische glucocorticoïden (meer dan 7,5 mg prednisolon of equivalent per dag gedurende drie maanden of langer).
  • Monitoring: overweeg het herberekenen van het fractuurrisico pas na ten minste twee jaar, of als er een verandering is opgetreden in de risicofactoren van de persoon.
  • Waarschuwingen over risicobeoordelingshulpmiddelen:
    • Interpreteer het geschatte absolute fractuurrisico bij mensen ouder dan 80 jaar met de nodige voorzichtigheid, omdat het voorspelde 10-jarige fractuurrisico hun kortetermijnbreukrisico kan onderschatten.
    • Houd er rekening mee dat risicobeoordelingsinstrumenten het fractuurrisico in bepaalde omstandigheden kunnen onderschatten, bijvoorbeeld als een persoon: in het verleden meerdere fracturen heeft gehad, eerdere wervelfracturen heeft gehad, een hoge alcoholinname heeft, een hoge dosis oraal inneemt of hoge doses systemische glucocorticoïden, (meer dan 7,5 mg prednisolon of equivalent per dag gedurende drie maanden of langer) of heeft andere oorzaken van secundaire osteoporose.
    • Houd er rekening mee dat het fractuurrisico kan worden beïnvloed door factoren die mogelijk niet in de risicotoepassing zijn opgenomen - bijvoorbeeld wonen in een verpleeghuis of geneesmiddelen gebruiken die het botmetabolisme kunnen verstoren (zoals anticonvulsiva, selectieve serotonineheropnameremmers, thiazolidinedionen, PPI's en antiretrovirale geneesmiddelen).

Verdere aanbevelingen van SIGN

SIGN beveelt aan dat de behandeling NIET wordt gestart op basis van een fractuurrisicoanalyse alleen zonder voorafgaande BMD-meting. Zelfs postmenopauzale vrouwen met een voorgeschiedenis van een fragiliteitfractuur moeten een DEXA-scan hebben, tenzij dit onpraktisch of ongepast wordt geacht.

SIGN-richtlijnen stellen voor dat een 10-jarig fractuurrisico van 10% moet worden genomen als het niveau waarop DEXA geschikt wordt. Als osteoporose wordt bevestigd door DEXA-scan, behandeling moet worden aangeboden.

SIGN-richtlijnen wijzen op het verhoogde risico op behandeling met glucocorticoïden. Degenen die langdurig (meer dan drie maanden) behandeld worden met prednisolon ≥7,5 mg per dag of equivalent, kunnen worden overwogen voor bisfosfonaatbehandeling en worden uitgesloten van andere behandelingsalgoritmen en drempels.

interventies

Patiënten waarvan wordt vastgesteld dat ze een verhoogd risico op fracturen hebben, dienen een botconserveringsmiddel te krijgen, afhankelijk van de overeengekomen drempelwaarde. Zie het afzonderlijke Osteoporose-artikel voor behandelingen.

Primaire preventie

Dieet en lichaamsbeweging hebben een aanzienlijke invloed op de vraag of patiënten osteoporose gaan ontwikkelen[9, 10]:

  • De persoon moet worden aangemoedigd om gedurende het hele leven voldoende calcium te gebruiken. Waar inname mogelijk suboptimaal is, suppletie met calcium en vitamine D (met name voor patiënten met lage BMI en patiënten in woon- en verpleeghuizen)[11].
  • Calciumrijke voedingsmiddelen bevatten melk en zuivelproducten (kan minder vet zijn) en groenten zoals broccoli en kool.
  • De calciuminname via de voeding kan worden geschat door een van de vele online calculators[12, 13].
  • Het gezonde eetdieet, met '5 per dag' van fruit en groenten (vitamine C), vismaaltijden minstens wekelijks (vitamine D en K), is een goed begin.
  • Stimuleer een verminderde zout- en fosfaatinname en de matiging van de alcoholinname; indien nodig anti-rookadvies geven.
  • Moedig lichaamsbeweging aan, zowel traditionele lichaamsdragende oefeningen als lichaamsbeweging waarbij sprake is van trekkrachten die werken op entheses (peesinserties) van lange botten.

Opmerking van de uitgever

Dr. Sarah Jarvis, november 2018. Een meta-analyse van 81 klinische onderzoeken naar de impact van vitamine D-suppletie op het risico op vallen en fracturen, vond geen vermindering van fracturen en dalingen en geen klinisch significant effect op de gezondheid van botten door vitamine D op hoge of lage dosering[14].

De auteurs betwijfelen daarom de rechtvaardiging voor de wijdverbreide opname van aanbevelingen over vitamine D-supplementen in klinische richtlijnen over osteoporose.

Primaire preventie van fragiliteitfracturen bij vastgestelde osteoporose wordt behandeld in het afzonderlijke Osteoporose-artikel.

Heb je deze informatie nuttig gevonden? Ja Nee

Bedankt, we hebben zojuist een enquête-e-mail verzonden om uw voorkeuren te bevestigen.

Verder lezen en referenties

  • Alendronaat, etidronaat, risedronaat, raloxifeen en strontiumranelaat voor de primaire preventie van osteoporotische fragiliteitfracturen bij postmenopauzale vrouwen (gewijzigd); NICE Technology Appraisal Guidance, januari 2011

  • Osteoporose - Preventie van fragiliteitfracturen; NICE CKS, maart 2016 (alleen Verenigd Koninkrijk)

  1. Chronische reumatische aandoeningen; Wereldgezondheidsorganisatie

  2. Osteoporose - Preventie van fragiliteitfracturen; NICE CKS, juni 2015 (alleen VK-toegang)

  3. Osteoporose Klinische richtlijnen voor preventie en behandeling - Samenvatting; National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) 2014

  4. Osteoporose: beoordeling van het risico van fragiliteitfracturen; NICE Clinical Guideline (augustus 2012, geactualiseerd februari 2017)

  5. Richtlijn voor de diagnose en behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en mannen vanaf 50 jaar in het VK; National Osteoporosis Guideline Group (bijgewerkt 2014)

  6. WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®); Wereldgezondheidsorganisatie Samenwerkingscentrum voor metabole botziektes

  7. Management van osteoporose en de preventie van fragiliteitfracturen - Een nationale klinische richtlijn; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN, (maart 2015)

  8. QFracture®-2013 risicocalculator

  9. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al; Oefening voor het voorkomen en behandelen van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen. Cochrane Database Syst Rev. 2011 6 juli (7): CD000333. doi: 10.1002 / 14651858.CD000333.pub2.

  10. Stransky M, Rysava L; Voeding als preventie en behandeling van osteoporose. Physiol Res. 200958 Suppl 1: S7-S11.

  11. Avenell A, Mak JC, O'Connell D; Vitamine D- en vitamine D-analogen voor het voorkomen van fracturen bij postmenopauzale vrouwen en oudere mannen. Cochrane Database Syst Rev. 2014 april 144: CD000227. doi: 10.1002 / 14651858.CD000227.pub4.

  12. Dieet Calcium Calculator; Internationale Stichting Osteoporose

  13. Reumatologische ziekteseenheid: Calciumcalculator; Instituut voor genetica en moleculaire geneeskunde (IGMM), University of Edinburgh

  14. Mark J Bolland, PhD et al; Effecten van vitamine D-suppletie op musculoskeletale gezondheid: een systematische review, meta-analyse en trial sequential analyse, The Lancet, oktober 1918

Hartkleppen en klepziekte

Onderzoek van de wervelkolom