Astma

Astma

Dit artikel is voor Medische professionals

Professionele referentieartikelen zijn bedoeld voor gebruik door gezondheidswerkers. Ze zijn geschreven door Britse artsen en gebaseerd op onderzoeksgegevens, Britse en Europese richtlijnen. Misschien vindt u de Astma artikel nuttiger, of een van onze andere gezondheid artikelen.

Astma

  • Epidemiologie
  • Presentatie
  • Diagnose
  • Differentiële diagnose
  • onderzoeken
  • Beoordeling en beoordeling
  • Beheer
  • complicaties
  • Prognose
  • het voorkomen

Astma wordt gekenmerkt door paroxysmale en reversibele obstructie van de luchtwegen. Het wordt meer en meer begrepen als een ontstekingsaandoening gecombineerd met bronchiale hyperreactiviteit. Acute astma omvat:

  • Bronchospasmen (spierspasmen vernauwing van de luchtwegen).
  • Overmatige productie van secreties (luchtwegen inpluggen).

Triggers laten een ontstekingscascade los in de bronchiale boom, wat leidt tot de typische symptomen van astma - bijv. Piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst, hoest.

Bij de behandeling treedt persisterende ontsteking alleen op bij patiënten met onvoldoende behandeld astma. Als hun ontsteking op de juiste manier wordt behandeld, zijn er geen tekenen van aanhoudende ontsteking. Patiënten met onvoldoende behandeld astma die nog steeds chronische lage ontstekingsniveaus hebben, kunnen dan een remodellering van de luchtwegen ondergaan en een vaste luchtwegaandoening ontwikkelen, die niet meer zo goed of zelfs helemaal niet reageert op bronchodilatortherapie.

Acuut ernstig astma (status asthmaticus) kan levensbedreigend zijn en de ziekte veroorzaakt aanzienlijke morbiditeit, dus is het noodzakelijk om het energetisch te behandelen. Het grootste deel van het astma-management heeft plaatsgevonden in de eerste lijn.

Epidemiologie[1]

  • Ongetwijfeld is astma een veel voorkomende aandoening en, volgens Astma, VK[2]:
    • 5,4 miljoen mensen in het VK krijgen een behandeling voor astma: 1 op 11 kinderen en 1 op 12 volwassenen.
    • Het is de meest voorkomende chronische medische aandoening bij kinderen.
    • De kosten van astma voor de NHS lopen op ongeveer een miljard pond per jaar.
  • De sterke toename van astma en andere allergische ziekten tussen de vroege jaren 1960 en de late jaren 1980 wordt gezien als een gevolg van een intense migratie van landelijke naar stedelijke regio's, van arme ontwikkelingslanden naar rijke maar sterk geïndustrialiseerde regio's van Europa, Azië en Amerika[3].
  • Volwassen-onset-astma verschilt van astma bij kinderen doordat het vaker niet-atopisch en ernstig is en een lagere remissie heeft.
  • Hoewel astma een relatief lage mortaliteit bij jongere volwassenen heeft, is het geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit bij ouderen.

De aantallen binnen een individuele praktijk, gebaseerd op een leeftijd / geslacht / ziekteterapport, hebben de neiging de ware prevalentie aanzienlijk te overschatten, omdat velen astma ontgroeien zonder de diagnose te verwijderen. Het moet worden gewijzigd in verleden geschiedenis van astma wanneer een patiënt niet langer voor de aandoening wordt behandeld.

Risicofactoren

Er is een lange lijst van mogelijke risicofactoren, waaronder:

  • Persoonlijke geschiedenis van atopie.
  • Familiegeschiedenis van astma of atopie.
  • Binnenstedelijke omgeving; sociaaleconomische deprivatie.
  • Obesitas.
  • Prematuriteit en laag geboortegewicht.
  • Virale infecties in de vroege kindertijd.
  • Roken.
  • Moederlijk roken.
  • Vroegtijdige blootstelling aan breedspectrumantibiotica.

Mogelijke beschermende factoren zijn onder meer:

  • Borstvoeding[4].
  • Vaginale geboorte - observationele studies suggereren dat een keizersnede gepaard kan gaan met een groter risico op astma[5].
  • Sibschap vergroten.
  • Landbouwomgeving[6].

Presentatie

Functies die de kans op astma bij volwassenen vergroten, zijn onder meer:[7]:

  • Meer dan een van de volgende symptomen: piepende ademhaling, benauwdheid, benauwdheid op de borst en hoesten, vooral als:
    • De symptomen zijn erger 's nachts en in de vroege ochtend.
    • Symptomen zijn aanwezig als reactie op lichaamsbeweging, blootstelling aan allergenen en koude lucht.
    • Symptomen zijn aanwezig na het gebruik van aspirine of bètablokkers.
  • Geschiedenis van atopische stoornis.
  • Familiegeschiedenis van astma en / of atopische stoornissen.
  • Wijdverspreide piepende ademhaling bij auscultatie van de borstkas.
  • Anders onverklaarbaar laag geforceerd expiratoir volume in één seconde (FEV1) of piek expiratoire stroom (historische of seriële metingen).
  • Anders onverklaarbare eosinofilie in het perifere bloed.

Zie voor kinderen het artikel Diagnose van kinderverlammende astma in de eerste lijn.

Geschiedenis

De geschiedenis is buitengewoon belangrijk, omdat patiënten zich kunnen presenteren tussen acute aanvallen wanneer onderzoek en onderzoek volledig normaal kunnen zijn. De paroxysmale aard van de aandoening is belangrijk.

Piepende ademhaling of rhonchi kan worden gezien als het belangrijkste kenmerk, maar dit kan misleidend zijn. Zorg ervoor dat de patiënt of diens ouder / verzorger 'wheeze' begrijpen hetzelfde is als die van u - fluitende, piepende of hijgende geluiden, of een andere stijl, snelheid of timbre van ademhaling worden soms beschreven als 'wheeze', dus het is belangrijk verduidelijken. Ook kan wheeze afwezig zijn bij ernstig astma wanneer er onvoldoende luchtstroming is om piepende ademhaling te veroorzaken - pas op voor de stille borst.

Vraag wat er gebeurt in een aanval. Er zijn een aantal mogelijkheden, waaronder wheeze (vaak maar niet onveranderlijk), hoest, kortademigheid en benauwdheid op de borst.

Vraag of er een voor de hand liggende precipiterende of verergerende factor is voor aanvallen:

  • Koude symptomen - bovenste luchtweginfectie (URTI) - veroorzaken vaak exacerbaties.
  • Koude lucht - als dit bij een volwassene pijn op de borst veroorzaakt, kan dit angina pectoris zijn.
  • Oefening - symptomen kunnen optreden tijdens het sporten, maar meer klassiek na het trainen. Hardlopen is meestal erger dan fietsen.
  • Verontreiniging - vooral sigarettenrook.
  • Allergenen - exacerbaties kunnen seizoensgebonden optreden rond blootstelling aan pollen of na blootstelling aan dieren zoals katten, honden of paarden.
  • Tijd van de dag - er is een natuurlijke dip in de piekstroom gedurende de nacht en bij een kwetsbare persoon kan dit de symptomen doen neerslaan of verergeren. Het kan 's ochtends wakker worden of gewoon kortademig zijn of piepen.
  • Werkgerelateerd - als de symptomen thuis of tijdens vakanties beter zijn, kan astma gerelateerd zijn aan beroep. Dit heeft belangrijke implicaties en het is verstandig om de persoon door te verwijzen naar een longarts of een bedrijfsarts. Zie afzonderlijk artikel over beroepsastma. Volwassenen met een nieuwe diagnose van astma moeten worden beoordeeld op beroepsastma.

Verleden, heden en familiegeschiedenis

  • Atopisch eczeem, astma en hooikoorts lopen over het algemeen samen in individuen en in gezinnen.
  • Vraag naar medicatie - de patiënt is mogelijk onlangs gestart met een bètablokker (inclusief druppels voor glaucoom) of ontstekingsremmende geneesmiddelen. Het verband tussen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), waaronder aspirine, en de precipitatie van astma is goed gedocumenteerd, maar in werkelijkheid wordt het niet vaak gezien.
  • Vraag naar roken, inclusief passief roken.

Examen

Zie het aparte artikel Ademhalingssysteemgeschiedenis en -examen. De kist moet worden onderzocht, maar dit kan normaal zijn tussen aanvallen:

  • Controleer de hartslag voordat u de borstkas onderzoekt. Dit kan kunstmatig worden verhoogd door overmatig gebruik van bèta2 agonisten, maar toch is tachycardie een belangrijk kenmerk. Ademhalingsratio's boven 25 ademhalingen per minuut en hartslag boven 110 slagen per minuut worden beschouwd als significante verschijnselen bij volwassenen[7]. Controleer, indien beschikbaar, ook zuurstofverzadigingen bij acute aanvallen (verzadigingen <92% duiden op een ernstigere subgroep van patiënten die mogelijk moet worden opgenomen).
  • Kijk naar de ademhaling van de patiënt:
    • Is het snel?
    • Is het moeilijk?
    • Lijken ze angstig?
    • Kunnen ze in volledige zinnen spreken?
    • Zijn er aanvullende ademhalingsspieren in gebruik?
    • Is er sprake van lip-ademen?
    • Is er cyanose?
  • Let op de verhouding tussen de inspiratoire en de expiratoire fase. Meestal kan dit worden beoordeeld door te tellen een op de weg in en een twee op de weg naar buiten. Deze 2: 1-verhouding van expiratoire tot inspiratoire fase is normaal. Hoe langer de expiratiefase in vergelijking met de inspiratiefase, hoe ernstiger de obstructie.
  • De kist kan hyperinflated lijken.
  • Bij chronisch astma kan er misvorming van de borst zijn - bijvoorbeeld Harrison's sulci.
  • Bij een klein kind kan er intercostale recessie zijn met ademnood.
  • Controleer of er geen afwijking van de luchtpijp is of een afwijking in de percussie om pneumonie, pulmonale collaps of pneumothorax aan te duiden.
  • Er kunnen diffuse expiratoire rhonchi zijn. Als ze niet diffuus en in het bijzonder asymmetrisch zijn bij een kind, wees dan verdacht van een geïnhaleerd vreemd lichaam. Er kunnen ook inspiratoire rhonchi zijn. Waar rhonchi voornamelijk inspiratoir zijn en de inspiratoire fase verlengd is, suggereert dit dat de luchtwegobstructie buiten de borstkas ligt.

Diagnose[7]

  • Voer een gestructureerde klinische beoordeling uit om de aanvankelijke kans op astma te beoordelen. Dit zou gebaseerd moeten zijn op:
    • Voorgeschiedenis van terugkerende episoden (aanvallen) van symptomen, idealiter bevestigd door variabele piekstroom bij symptomatische en asymptomatische.
    • Symptomen van piepende ademhaling, hoest, kortademigheid en benauwdheid op de borst die in de loop van de tijd variëren.
    • Opgenomen waarneming van pieptoon gehoord door een zorgverlener.
    • Persoonlijke / familiegeschiedenis van andere atopische aandoeningen (met name atopisch eczeem / dermatitis, allergische rhinitis).
    • Geen symptomen / tekenen om alternatieve diagnoses te suggereren.
  • Vergelijk de resultaten van uitgevoerde diagnostische tests terwijl een patiënt asymptomatisch is met de resultaten die worden uitgevoerd wanneer een patiënt symptomatisch is om variatie in de tijd te detecteren.
  • Voer spirometrie uit met behulp van de onderlimiet van normaal om luchtwegobstructie aan te tonen, geef een basis voor het beoordelen van de respons op het starten van de behandeling en sluit alternatieve diagnoses uit. Obstructieve spirometrie met een positieve bronchodilatator reversibiliteit verhoogt de kans op astma. Normale spirometrie bij een asymptomatische patiënt sluit de diagnose van astma niet uit.
  • Bij patiënten met een grote kans op astma:
    • Leg vast dat de patiënt waarschijnlijk astma heeft en start een zorgvuldig gecontroleerde start van de behandeling (doorgaans zes weken inhalatiecorticosteroïden).
    • Beoordeel de status van de patiënt met een gevalideerde symptoomvragenlijst, in het ideale geval bevestigd door longfunctietests (FEV1 bij kliniekbezoeken of door seriële piekstromen in de woning).
    • Met een goede symptomatische en objectieve respons op de behandeling, bevestig de diagnose van astma en noteer de basis waarop de diagnose is gesteld.
    • Als de respons slecht of twijfelachtig is, controleer de inhalatortechniek en therapietrouw, organiseer verdere tests en overweeg alternatieve diagnoses.

In de komende jaren kan het mogelijk zijn om patiënten met asymptomatische astma en daarmee onderliggende ontstekingen te identificeren door gebruik te maken van meer gevoelige tests (bijvoorbeeld impuls-oscillometrie of challenge-testen), omdat apparatuur beschikbaar komt in een klinische setting in plaats van alleen in een pure onderzoeksomgeving.

Opmerking van de uitgever

November 2017 - Dr. Hayley Willacy vestigt de aandacht op de pas vrijgegeven NICE-richtlijn over astmodiagnose, monitoring en management[8]. In tegenstelling tot de bestaande SIGN / BTS 2016-richtlijnen, beveelt NICE nu objectieve testen aan met spirometrie en FeNO voor de meeste mensen met verdenking op astma. (FeNO-tests meten de niveaus van stikstofmonoxide in de ademhaling. Verhoogde niveaus worden geacht gerelateerd te zijn aan longontsteking en astma.) Dit is een significante verandering in de huidige praktijk, die de NHS enige tijd kost om te implementeren, met extra infrastructuur en training nodig in de eerste lijn. Dit kan inhouden dat diagnostische hubs worden opgezet om testen efficiënt en betaalbaar te maken. In de tussentijd wordt de eerstelijnszorg geadviseerd om uit de begeleiding gebruik te maken van wat ze kunnen doen, met behulp van de momenteel beschikbare diagnosemethoden totdat de infrastructuur voor objectieve testen aanwezig is. Gehoopt wordt dat de aanbevelingen helpen bij het verhelpen van ongepaste diagnoses en ervoor zorgen dat als een diagnose wordt gesteld, de persoon wordt gecontroleerd om ervoor te zorgen dat zijn symptomen nog steeds wijzen op astma.

Differentiële diagnose

Astma is een veel voorkomende aandoening, maar er zijn veel andere diagnoses die moeten worden overwogen: 'niet alle astma piept en al wat piept, is geen astma'. Zie het afzonderlijke artikel in Wheezing in Children.

Kinderen

  • Bronchiolitis - let op de gevaren van het stellen van een definitieve diagnose van astma bij een zeer jong kind.
  • Vooral als het probleem al sinds de geboorte aanwezig lijkt te zijn, moet je cystische fibrose overwegen. Het kan ook ernstige infecties en een aanhoudende hoest veroorzaken.
  • Andere aangeboren problemen kunnen optreden vanaf de geboorte of vroeg in de kindertijd - bijv. Laryngeale of tracheale structurele afwijkingen, aangeboren hartaandoeningen.
  • Stembanddisfunctie bootst steroïde ongevoelig astma na[9].
  • Braken en aspiratie bij baby's duidt op gastro-oesofageale reflux die hoesten kan veroorzaken bij het liggen.
  • Inhalatie van een vreemd lichaam kan op alle leeftijden plaatsvinden, van het oraal nieuwsgierige kind tot het presterende, oudere kind dat pinda's of druiven in de mond vangt. Pinda's hebben de neiging recht naar beneden te gaan naar de rechter hoofdbronchus en veroorzaken een aanzienlijke ontsteking en blokkeren de rechter onderkwab. De stikkende episode is mogelijk niet door een volwassene waargenomen of is lang genoeg geleden gebeurd voordat de familie deze vergeten was.
  • Postnasale infusie veroorzaakt een hoest, die 's nachts erger is.
  • Inspiratoire stridor en piepen suggereren een laryngeale stoornis inclusief croupe.
  • Focale tekens kunnen wijzen op bronchiëctasie of tuberculose. Dit laatste is erg belangrijk als het kind uit een risicogroep komt.

volwassenen

  • COPD (zie ook het artikel over het diagnosticeren van COPD):
    • Omkeerbaarheid onderscheidt astma van COPD, hoewel de reversibiliteit relatief is in plaats van absoluut.
    • Mensen met ernstige astma kunnen nooit volledig normale parameters voor de longfunctie bereiken en COPD is zelden volledig ongevoelig voor medicatie.
    • Mensen met astma die onderbehandeld of niet-volgzaam zijn (niet noodzakelijkerwijs met ernstige astma) kunnen een remodellering van de luchtwegen ontwikkelen als gevolg van chronische ontsteking en vertonen daarom mogelijk geen significante reversibiliteit.
    • Vrijwel alle patiënten met COPD roken of hebben in het verleden gerookt. Mensen met astma kunnen ook COPD ontwikkelen. Of dit al dan niet ziekteprogressie of comorbiditeit weerspiegelt, is discutabel.
  • Astma-COPD overlappingsyndroom wordt gekenmerkt door aanhoudende beperking van de luchtstroom met verschillende kenmerken die gewoonlijk worden geassocieerd met astma en verschillende functies die gewoonlijk worden geassocieerd met COPD[10].
  • Hartfalen kan nachtelijke hoest en hartastma veroorzaken.
  • Coronaire hartziekte - pijn op de borst of pijn, vooral bij het ontmoeten van een harde wind op een koude ochtend - kan astma of angina zijn.
  • Maligniteit is belangrijk om te onthouden, vooral bij rokers. Zoek naar knuppelen die ook voorkomt in bronchiëctasie. Maligniteit is niet alleen longkanker, maar kan zich ook in de bovenste luchtwegen bevinden.
  • Gastro-oesofageale reflux kan leiden tot nachtelijke hoest en een postnasale infusie kan meer hoesten veroorzaken tijdens het liggen.
  • Stembanddisfunctie bootst steroïde ongevoelig astma na[9].
  • Andere minder vaak voorkomende oorzaken van chronische hoest, piepende ademhaling of benauwdheid zijn pulmonaire fibrose, interstitiële longziekte, recidiverende longembolie en tuberculose.

Onderscheid piepende ademhaling van kortademigheid bij inspanning - dit kan te wijten zijn aan hartfalen, ernstige bloedarmoede en obesitas, vaak verergerd door een gebrek aan fysieke fitheid.

onderzoeken

Piek stroom

Meting van piek expiratory flow rate (PEFR) is de eenvoudigste en meest elementaire test. Elke GP moet een mini Wright-piekstroommeter met wegwerpbare mondstukken hebben, en een kleinere, laag leesbare is vaak nuttig voor kinderen en voor meer ernstige obstructie. Voorzichtigheid is geboden bij het diagnosticeren van astma op basis van piekstroommetingen, maar het heeft een belangrijke rol bij de behandeling van astma.

Longfunctietesten, of piekstroom of spirometrie, zijn onbetrouwbaar onder de leeftijd van 5 jaar en zelfs bij sommige oudere kinderen en volwassenen die onbegrip of coördinatie missen voor de taak. Evenals obstructie van de luchtwegen, slechte inspanning of neuromusculaire aandoeningen zullen de prestaties beperken. Bij betrouwbaar gebruik van een piekstroommeter is het vaak handig om een ​​piekstroommeter voor thuisgebruik voor te schrijven om zelfcontrole en aanpassing van de behandeling aan te moedigen in overeenstemming met een zelfmanagementplan.

Techniek

  • Adviseer de patiënt om diep in te ademen en deze zo snel en zo krachtig mogelijk de meter in te duwen.
  • Het allereerste deel is het enige dat van belang is voor deze test en het is niet nodig om de longen volledig te legen.
  • Leg het beste van drie tests vast. Ga door met blazen als de twee grootste niet binnen 40 L / minuut zijn, omdat de patiënt nog steeds de techniek verwerft.

Interpretatie

  • Er zijn kaarten met 'normale waarden' beschikbaar. Er zijn verschillende grafieken voor mannen en vrouwen, omdat mannen meestal hogere piekstromen hebben dan vrouwen, terwijl alle andere parameters gelijk zijn. De verwachte PEFR neemt toe met toenemende lengte en varieert met de leeftijd, bereikt een piek in de vroege jaren 20 en daalt dan geleidelijk. Huidige normatieve grafieken worden bekritiseerd omdat ze verouderd zijn en niet de etnische diversiteit omvatten.
  • De piekstroom van een patiënt kan worden vergeleken met de vermelde normaalwaarde voor hun leeftijd, geslacht en lengte. Het is echter vaak nuttiger in een patiënt met astma om veranderingen te vergelijken met de beste piekstroom van een persoon, vastgelegd in een klinisch stabiele periode op optimale behandeling. Een patiënt met astma kan dus een 'voorspelde' PEFR van 500 L / minuut hebben, maar weet dat een piekstroom van 400 L / minuut een redelijke controle aangeeft en dat, waar het tot 300 L / minuut daalt, gepaste actie vereist is.
  • Patiënten worden vaak gevraagd om een ​​piekstroomdagboek bij te houden (PEFR wordt meerdere keren per dag gedurende een paar weken opgenomen). Het is normaal dat de piekstroom een ​​nacht licht daalt en deze 'nachtelijke dalen' kunnen bij astma worden benadrukt. Een duidelijke dagelijkse variatie in piekstroom (> 20%) is significant. Er kan een aanzienlijke variatie van dag tot dag optreden en de patiënt kan mogelijk aantonen dat het testen van PEFR na bepaalde verzwarende activiteiten meetbare dalingen veroorzaakt. PEFR wordt het best vastgelegd op een kaart die een grafische illustratie van deze variabiliteit biedt. De variabiliteit van de piekstroom is niet specifiek voor astma en daarom is de diagnostische waarde ervan betwistbaar[7].
  • Reversibiliteitstests kunnen worden uitgevoerd met PEFR-testen bij personen met reeds bestaande obstructie van de luchtwegen en wordt aangetoond door een toename van> 60 L / minuut.
  • Piekstroomdagboeken kunnen ook nuttig zijn voor patiënten met matig of ernstig astma. Ze kunnen een objectieve waarschuwing voor klinische verslechtering bieden.

spirometrie

  • Spirometrie verdient nu de voorkeur boven piekdebietmeting voor de eerste bevestiging van obstructie van de luchtwegen bij de diagnose van astma, omdat het wordt gevoeld om duidelijkere identificatie van luchtwegobstructie te bieden, minder inspanningafhankelijk en meer herhaalbaar te zijn[7]. Spirometrie meet het hele volume dat in één keer kan worden uitgedreven (vitale capaciteit). Het maakt ook de berekening mogelijk van het percentage uitgeademd in de eerste seconde - de FEV1. Echter, zoals met piekstroom, kunnen sommige (in het bijzonder jonge kinderen) het misschien niet op betrouwbare wijze doen.
  • Spirometrie kan normaal zijn bij personen die momenteel asymptomatisch zijn en astma niet uitsluiten, en moet worden herhaald, idealiter wanneer symptomatisch. Een normaal spirogram, wanneer symptomatisch, maakt astma echter tot een onwaarschijnlijke diagnose.
  • Het biedt ook een goede bevestiging van reversibiliteit bij personen met reeds bestaande obstructie van de luchtwegen, waar een verandering van> 400 ml in FEV1 wordt gevonden nadat kortdurende bronchodilatator / langeretermijntherapie met corticosteroïden is uitgetest.

X-thorax

CXR is opmerkelijk normaal, zelfs bij zeer ernstige astma. Het mag niet routinematig worden gebruikt bij de beoordeling van astma, maar moet rekening houden met CXR bij elke patiënt met een atypische geschiedenis of met atypische bevindingen bij onderzoek[7].

Beoordeling en beoordeling[7]

Zie het aparte artikel Acute Severe Astma en Status Asthmaticus.

Alle patiënten met astma in de eerstelijns gezondheidszorg moeten minstens jaarlijks worden beoordeeld en beoordelingen moeten het volgende omvatten:

  • Symptomatische controle beoordeling met behulp van een gerichte vraag-gebaseerde tool. De 'three questions'-benadering van het Royal College of Physicians is op grote schaal gebruikt en gewaardeerd om zijn eenvoud, hoewel het slecht gevalideerd is:
    • Heeft u moeite gehad met slapen vanwege uw astmasymptomen, inclusief hoest?
    • Heeft u uw gebruikelijke astmasymptomen gehad gedurende de dag (hoest, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst van kortademigheid)?
    • Heeft uw astma uw gebruikelijke activiteiten verstoord (huishoudelijk werk, werk, school, enz.)?
  • Alternatieven zijn de Astma Control Questionnaire, Astma Control Test en Mini Astma Quality of Life Questionnaire.
  • Meting en registratie van longfunctie met piekstroom of spirometrie.
  • Overzicht van exacerbaties in het voorgaande jaar, gebruik van orale corticosteroïden en vrije tijd op school of op het werk.
  • Controleer de inhalatortechniek.
  • Controleer de therapietrouw van de patiënt en de afhankelijkheid van de bronchodilator.Herziening medicatiegebruik - het gebruik van meer dan twee blikjes reliever per maand of 10-12 soesjes per dag wordt in verband gebracht met slecht gecontroleerd en hoger-risico astma.
  • Controleer het eigendom van de patiënt en gebruik een actieplan voor astma.

Beheer[7]

De stapsgewijze aanpak

Zie de afzonderlijke artikelen over beheer van volwassen astma en management van kindertijd. Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) heeft kwaliteitsnormen voor astmazorg gedefinieerd[11]. Deze evidence-based normen bestrijken alle aspecten van diagnose en management.

Omdat het management elders in detail wordt besproken, zal dit gedeelte zich beperken tot algemene principes. Het management van astma is gebaseerd op vier principes:

  • Beheersingsverschijnselen, waaronder nachtelijke symptomen en symptomen die verband houden met lichaamsbeweging.
  • Voorkom exacerbaties en nood aan rescue-medicatie.
  • Bereik de best mogelijke longfunctie (praktisch, FEV1 en / of PEFR> voorspeld 80% of best).
  • Minimaliseer bijwerkingen.

Om dit te behalen:

  • Begin bij de juiste stap volgens de ernst van de presentatievoorwaarde.
  • Bereik vroege controle.
  • Voer de medicatie op of neer om optimale controle mogelijk te maken zonder overmatig medicijngebruik. Handhaaf patiënten met de laagst mogelijke dosis geïnhaleerde steroïden. Reduceer langzaam, met reducties van 25-50%, elke drie maanden.
  • Controleer altijd of de huidige medicatie en inhalatortechniek worden nageleefd en sluit triggers zoveel mogelijk uit voor een nieuw medicijn starten.
  • Voorlichting aan de patiënt en toegang tot een geschreven actieplan op maat worden als kritisch beschouwd.

Het is erg belangrijk om rekening te houden met de bovenste luchtwegen bij de behandeling van astma. Het is veel moeilijker om astma met succes te behandelen als niet-bestaande allergische rhinitis onvoldoende onder controle is.

apparaten

De levering van medicijnen aan de longen is een zeer efficiënte methode in termen van zowel snelheid van handelen als beperking van systemische bijwerkingen. Het is echter van essentieel belang om zeker te stellen dat de patiënt competent is in het gebruik van de inhalator. Gewoon een recept voor een dosisinhalator (MDI) geven is niet voldoende; er moeten stappen worden ondernomen om de patiënt te leren het apparaat te gebruiken en de techniek te controleren. Er zijn veel soorten inhalatoren en deze kunnen zelfs door heel jonge mensen worden gebruikt. De keuze wordt besproken in het afzonderlijke Which Device in Astma? artikel. De waarde van spacers wordt ook besproken, omdat niet alleen de jongeren een slechte coördinatie hebben; spacers kunnen net zo belangrijk zijn voor volwassenen en ouderen die problemen hebben. Zie het aparte artikel Vernevelaars in de huisartspraktijk.

Behandeling met geneesmiddelen

De huidige Britse richtlijnen pleiten voor het volgende, stapsgewijze geneesmiddelenbeheer voor volwassenen[7]:

  • Stap 1 - voor mensen met zeer milde, intermitterende astma, het occasionele gebruik van een bèta2-agonist-inhalator is mogelijk alles wat nodig is, maar alle patiënten met astma moeten dit worden voorgeschreven voor verlichting van symptomen op de korte termijn, indien nodig.
  • Stap 2 - start regelmatig geïnhaleerd steroïde in een geschikte dosis voor de ernst van de ziekte (200-800 microgram / dag beclometasondiproprionaat of equivalent). Triggers voor het starten van inhalatiecorticosteroïden moeten zijn:
    • Een exacerbatie in de voorgaande twee jaar.
    • Gebruik van een beta2-agonist-inhalator meer dan drie keer per week.
    • Symptomatisch van astma meer dan drie keer per week.
    • Meer dan eenmaal per week wakker worden door astma.
  • Stap 3 - aanvankelijke add-on-therapie omvat de toevoeging van een langwerkende bèta2 agonist (LABA). Deze zou niet worden gebruikt zonder gelijktijdig gebruik van geïnhaleerde steroïden. Wanneer de controle goed is, ga dan verder, maar stop de dosis van inhalatiecorticosteroïden (tot 800 microgram / dag beclometasondiproprionaat of equivalent) en verhoog deze dosis indien er geen respons is. Met gedeeltelijk voordeel, ga door met de LABA maar verhoog ook de dosis van de geïnhaleerde corticosteroïden. Als dit geen controle geeft, probeer dan een leukotrieenreceptorantagonist of een theofylline met verlengde afgifte (SR).
  • Stap 4 - met aanhoudende slechte controle, verhoogde steroïde inhalatie tot 2000 microgram / dag beclometasondiproprionaat of equivalent en / of voeg een vierde geneesmiddel toe (leukotriënen receptorantagonist, SR theofylline of beta2tablet metagonist).
  • Stap 5 - continu of frequent gebruik van orale steroïden, onderhouden van hooggedoseerde geïnhaleerde steroïden.

Verwijzing naar een ademhalingsarts is normaal bij stap 4-5, afhankelijk van de expertise.

Opmerking van de uitgever

November 2017 - Dr. Hayley Willacy vestigt uw aandacht op de onlangs gepubliceerde NICE-richtlijn[8]. Dit beveelt mensen aan om een ​​leukotrieenreceptorantagonisttablet te nemen vóór behandeling met een langwerkende bèta2 agonist (LABA), zoals in stap 3. LABA wordt vaak gegeven in een combinatie-inhalator of in twee afzonderlijke apparaten. NICE verklaart dat deze verandering de NHS naar schatting £ 2 miljoen per jaar kan besparen voor elke 10.000 mensen die op deze manier worden beheerd.

omalizumab[13]
NICE beveelt omalizumab aan als optie voor de behandeling van ernstig persistent bevestigd allergisch IgE-gemedieerd astma als een aanvulling op geoptimaliseerde standaardtherapie bij mensen van 6 jaar en ouder die een continue of frequente behandeling met orale corticosteroïden nodig hebben (gedefinieerd als vier of meer vorig jaar). Omalizumab mag alleen door een specialist worden geïnitieerd.

Geoptimaliseerde standaardtherapie wordt gedefinieerd als een volledig onderzoek van en, indien dit wordt getolereerd, gedocumenteerde naleving van hooggedoseerde inhalatiecorticosteroïden, LABA's, leukotriënenreceptorantagonisten, theofyllinen, orale corticosteroïden en stoppen met roken indien klinisch aangewezen.

Door inspanning geïnduceerde astma

Voor de meesten wijst oefening-geïnduceerd astma op slecht gecontroleerd astma en zal een regelmatige behandeling met geïnhaleerde steroïden nodig hebben die verder gaat dan het anticiperende gebruik van een bronchodilatator bij de voorbereiding op sport. Wanneer oefening een specifiek probleem vormt en patiënten al inhalatiecorticosteroïden gebruiken, overweeg dan de toevoeging van LABA's, leukotriene-remmers, chromonen, orale bèta2 agonisten of theophyllines.

complicaties

Ontoereikende beheersing van astma leidt tot veel morbiditeit en slechte kwaliteit van leven, met een hoog aantal verloren werkdagen en noodopnamen voor ziekenhuizen. Complicaties hebben meestal betrekking op acute exacerbaties:

  • Longontsteking.
  • Pneumothorax.
  • Pneumomediastinum.
  • Ademhalingsfalen en arrestatie.

Individuen blijven aan astma overlijden (ongeveer 1.167 sterfgevallen in het VK tegen astma in 2011)[2]. Een veel voorkomend kenmerk van sterfgevallen door astma is dat de patiënt en / of de medische staf de ernst van de aanval heeft onderschat. Patiënten hebben vaak nadelige psychosociale factoren die interageren met het vermogen om hun ziekte te beoordelen of te behandelen, wat leidt tot late presentatie. At-risk astma-registers in de eerstelijnszorg verminderen het aantal exacerbaties niet, maar verbeteren wel het beheer en het aantal ziekenhuisopnames voor hoogrisicopatiënten[14].

Prognose

Veel kinderen zullen vroeg piepen in het leven (ongeveer 30% van de mensen jonger dan 3 jaar) als reactie op luchtweginfecties, maar de meeste lijken eruit te groeien tegen de tijd dat ze naar school gaan[15]. Enkelen zullen blijven piepen en blijvende of interval-symptomen ontwikkelen, vergelijkbaar met oudere kinderen met atopisch astma. Voorspellers voor voortgezet piepen zijn onder andere[7]:

  • Presentatie na de leeftijd van 2 jaar.
  • Mannelijk geslacht bij prepuberale kinderen.
  • Frequente of ernstige episodes van piepende ademhaling.
  • Persoonlijke of familiegeschiedenis van atopie.
  • Abnormale longfunctie.

Sommige kinderen presenteren zich met astma later in de kindertijd en het lijkt erop dat ze minder snel atopieën van atopie hebben in het begin van hun leven in vergelijking met de aanhoudende vroege piepers.[16].

het voorkomen

De 'hygiënehypothese' is momenteel populair. Het suggereert dat een verminderde blootstelling aan infecties bij kinderen, endotoxine en bacteriën het risico op atopie verhoogt[17].

De huidige richtlijnen suggereren de promotie van borstvoeding (voor de andere voordelen en mogelijk preventief effect) en stoppen met roken bij ouders; er is echter geen bewijs voor andere strategieën (bijvoorbeeld het aanpassen van het dieet van de moeder tijdens de zwangerschap, speenstrategieën of het vermijden van vroege aeroallergen).[7].

Heb je deze informatie nuttig gevonden? Ja Nee

Bedankt, we hebben zojuist een enquête-e-mail verzonden om uw voorkeuren te bevestigen.

Verder lezen en referenties

  • Wereldwijd initiatief voor astma (GINA)

  • Jaarlijks rapport van astmaonderzoek 2016; Astma VK, 2016

  1. Abramson MJ, Perret JL, Dharmage SC, et al; Het onderscheid tussen astma bij volwassenen en COPD: een herziening en een nieuwe aanpak. Int J Chron Blokkeren Pulmon Dis. 2014 Sep 99: 945-962. eCollection 2014.

  2. Astma feiten en statistieken; Astma UK

  3. Rutkowski K, Sowa P, Rutkowska-Talipska J, et al; Allergische ziekten: de prijs van de vooruitgang van de civilisatie. Postepy Dermatol Alergol. 2014 mei31 (2): 77-83. doi: 10.5114 / pdia.2014.40936. Epub 2014 22 april.

  4. Akobeng AK, Heller RF; Beoordeling van de populatie-impact van lage percentages borstvoeding op astma, coeliakie en obesitas: het gebruik van een nieuwe statistische methode. Arch Dis Child. 13 juli 2006.

  5. O'Shea TM, Klebanoff MA, Signore C; Levering na eerdere keizersnede: langetermijnresultaten bij het kind. Semin Perinatol. 2010 Aug34 (4): 281-92. doi: 10.1053 / j.semperi.2010.03.008.

  6. Wells AD, Poole JA, Romberger DJ; Invloed van landbouwblootstelling op de ontwikkeling van astma en astma-achtige symptomen. Int Immunopharmacol. 31 juli 2014 pii: S1567-5769 (14) 00278-1. doi: 10.1016 / j.intimp.2014.07.014.

  7. Britse richtlijn over de behandeling van astma; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (2016)

  8. Astma: diagnose, monitoring en chronisch astma management; NICE-richtlijn (nov 2017)

  9. Kenn K, Balkissoon R; Stemstoornissen: wat weten we? Eur Respir J. J.37 (1): 194-200. doi: 10.1183 / 09031936.00192809.

  10. Tho NV, Park HY, Nakano Y; Astma-COPD-overlap-syndroom (ACOS): een diagnostische uitdaging. Respirology. 2016 apr21 (3): 410-8. doi: 10.1111 / resp.12653. Epub 2015 8 oktober.

  11. Astma; NICE-kwaliteitsstandaard, februari 2013

  12. Omalizumab voor de behandeling van ernstig persistent allergisch astma (beoordeling van technologieaschatting 133 en 201); NICE Technology Appraisal Guidance, april 2013

  13. Smith JR, Noble MJ, Musgrave S, et al; De risicoregisters in onderzoek naar ernstig astma (ARRISA): een cluster-gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de effectiviteit en kosten in de eerste lijn. Thorax. 2012 Dec67 (12): 1052-60. doi: 10.1136 / thoraxjnl-2012-202093. Epub 2012 31 aug.

  14. Piippo-Savolainen E, Korppi M; Wheezy-baby's - piepende volwassenen? Beoordeling van de resultaten op lange termijn tot de volwassenheid na een piepende ademhaling in de vroege kinderjaren. Acta Paediatr. 2008 Jan97 (1): 5-11. Epub 2007 3 december.

  15. Matricardi PM, Illi S, Gruber C, et al; Piepende ademhaling in de kindertijd: incidentie, longitudinale patronen en factoren die persistentie voorspellen. Eur Respir J. 2008 14 mei.

  16. Liu AH; Hygiëne theorie en allergie en astma preventie. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Nov21 Suppl 3: 2-7.

Hartkleppen en klepziekte

Onderzoek van de wervelkolom