Systemische Lupus Erythematosus

Systemische Lupus Erythematosus

Dit artikel is voor Medische professionals

Professionele referentieartikelen zijn bedoeld voor gebruik door gezondheidswerkers. Ze zijn geschreven door Britse artsen en gebaseerd op onderzoeksgegevens, Britse en Europese richtlijnen. Misschien vindt u de Lupus (systemische Lupus Erythematosus) artikel nuttiger, of een van onze andere gezondheid artikelen.

Systemische Lupus Erythematosus

  • Epidemiologie
  • Presentatie
  • Diagnose
  • onderzoeken
  • Gerelateerde ziekten
  • Beheer
  • Anticonceptie, vruchtbaarheid en zwangerschap
  • Prognose

Systemische lupus erythematosus (SLE) is een heterogene, inflammatoire, multisysteem auto-immuunziekte waarbij antinucleaire antilichamen voorkomen (vaak jaren vóór klinische symptomen).[1]Lupus erythematosus beschrijft de typische uitslag van SLE en de term systemisch benadrukt het potentieel voor betrokkenheid van meerdere organen. De oorzaak van SLE is onbekend.

Opmerking van de uitgever

Nov 2017 - Dr. Hayley Willacy vestigt uw aandacht op de onlangs gepubliceerde Britse Society for Rheumatology's eerste richtlijn over het management van systemische lupus erythematosus bij volwassenen[2]. Hoewel de SLE-overleving de afgelopen 40 jaar is verbeterd, sterven mensen met SLE nog steeds 25 jaar jonger dan gemiddeld in het VK. Deze nieuwe BSR-richtlijn bevat aanbevelingen over klinische en serologische kenmerken die aanleiding geven tot een diagnose van SLE; beoordeling van SLE-patiënten; monitoring van SLE en beheer van milde, matige en ernstige SLE.

Epidemiologie

  • De gestandaardiseerde SLE-incidentie in het VK in de jaren 1990 was 7,89 per 100.000 voor vrouwen en 1,53 per 100.000 voor mannen, met een totale vrouw-tot-man verhouding van 5,2: 1. Piekincidentie vond plaats op leeftijd van 50-54 jaar voor vrouwen en 70-74 jaar voor mannen.[3]
  • Het komt vaker voor bij Chinese, Zuidoost-Aziatische (1 op de 1.000) en Afro-Caribische landen (1 op 500).[4]

Risicofactoren

  • Bepaalde DRG1-typen van humaan leukocytantigeen komen vaker voor bij lupuspatiënten - bijvoorbeeld DR3 en DR2.
  • Patiënten met een defect C4-complement-gen (C4A-nul-allel) ontwikkelen ook een lupusachtige ziekte.
  • Omgevingsfactoren zijn onder meer ultraviolet licht, virussen (bijv. Het Epstein-Barr-virus) en sommige medicijnen. Geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze door drugs veroorzaakte lupus veroorzaken, omvatten chloorpromazine, methyldopa, hydralazine, isoniazide, d-penicillamine en minocycline.

Presentatie

  • SLE is een remissie en relapsing-ziekte, met een verscheidenheid aan verschillende presentaties.[5, 6]
  • Symptomen en verschijnselen zijn vaak niet-specifiek - bijv. Vermoeidheid (kan ernstig en slopend zijn), malaise, koorts, splenomegalie, lymfadenopathie, gewichtsverlies, artralgie en vermoeidheid, zweren in de mond, lichtgevoelige huiduitslag, pleuritis pijn in de borst, hoofdpijn, paresthesie, droge ogen en mond, het fenomeen van Raynaud, mild haarverlies en spierpijn.
  • De symptomen van lupus kunnen variëren van lichte pijnlijke huiduitslag en huiduitslag tot levensbedreigende ziekten.
  • Elke belangrijke orgaanbetrokkenheid heeft de neiging zich binnen vijf jaar na het begin van de ziekte te ontwikkelen.
  • artralgie:
    • Gewrichts- en spierpijn komen vaak voor, vaak met stijfheid in de vroege ochtend.
    • Gewrichtszwelling is ongebruikelijk en de artritis is meestal niet-erosief.
    • Sommige patiënten ontwikkelen gewrichtsmisvorming en subluxatie wanneer pezen en peri-articulaire zachte weefsels worden beïnvloed (Jaccoud's artropathie).
    • Perifere, symmetrische, flitste polyartritis is typisch.
  • Secundaire fibromyalgie komt vaak voor.
  • Het fenomeen van Raynaud komt voor bij ongeveer een vijfde van de patiënten, maar is vaak mild.
  • mucocutane:
    • Lichtgevoeligheid uitslag.
    • Klassiek kenmerk is de malar (vlinder) huiduitslag, vaak geprecipiteerd door zonlicht. Het is erythemateus en kan verhoogd en pruritisch zijn. Het spaart de naso-labiale plooien:

    • Discoid lupus erythematosus: kan optreden bij afwezigheid van systemische kenmerken. Het heeft de neiging om in op de zon belichte gebieden voor te komen. Het is erythemateus, goed afgebakend en geassocieerd met schalen:

      Discoïde lupus

    • Andere manifestaties omvatten gele gewervelde alopecia en vasculitische huiduitslag. Zweren in de mond kunnen groot, meervoudig en pijnlijk zijn.
  • Pulmonair: pleuritis, fibroserende alveolitis, obliteratieve bronchiolitis. Patiënten met het secundaire antifosfolipide syndroom (APLS) lopen een verhoogd risico op longembolie.
  • Cardiovasculair: pericarditis, hypertensie, Liban-Sacks endocarditis, een verhoogd risico op coronaire hartziekten.
  • Nier: nefritis is vaak asymptomatisch en wordt gedetecteerd door proteïnurie, hematurie, hypertensie of een verhoogd serumureum of creatinine. Glomerulonefritis komt vaak voor bij lupuspatiënten.
  • Neuropsychiatric: angst en depressie komen vaak voor. Patiënten kunnen ook psychose, toevallen, neuropathie, meningitis en organisch hersensyndroom ontwikkelen.
  • Lupus kan in verband worden gebracht met bijna elke neurologische manifestatie. Slagen kunnen het gevolg zijn van vasculitis of trombose geassocieerd met APLS.

Diagnose[7]

Het classificatiesysteem van de American College of Rheumatology voor SLE suggereert dat een persoon als lupus kan worden geclassificeerd als vier of meer van de volgende 11 criteria aanwezig zijn (die niet tegelijkertijd hoeven te voorkomen maar over een aantal jaren cumulatief kunnen zijn) ):

  • Malar uitslag.
  • Discoïde lupus.
  • Lichtgevoeligheid.
  • Orale of nasofaryngeale zweren.
  • Niet-eroderende artritis met twee of meer perifere gewrichten.
  • Pleuritis of pericarditis.
  • Nierbetrokkenheid met persistente proteïnurie of cellulaire afgietsels.
  • Convulsies of psychose.
  • Hematologische aandoening: hemolytische anemie of leukopenie of lymfopenie of trombocytopenie.
  • Immunologische aandoening: anti-DNA-antilichaam of anti-Sm of antifosfolipide-antilichamen.
  • Een positief antinucleair antilichaam.

De Systemic Lupus International Collaborating Clinic Index 2012 (SLICC'12) is echter gevoeliger en kan het mogelijk maken patiënten te classificeren als zijnde SLE eerder in het ziekteverloop.[8]

onderzoeken

  • Wanneer SLE wordt vermoed, zijn nuttige screeningsonderzoeken urinalyse, FBC, ESR of plasmaviscositeit en antinucleaire factor.
  • Urinalyse: als eerste test voor proteïnurie / hematurie.
  • FBC en ESR:
    • Milde normochrome normocytische bloedarmoede komt vaak voor. Bloedarmoede bij patiënten met lupus kan door geneesmiddelen worden veroorzaakt of door een chronische ziekte, maar is soms het gevolg van hemolytische anemie. In dit geval moeten het antilichaam van Coombs, het aantal reticulocyten en de haptoglobinen mogelijk worden gecontroleerd.
    • Leukopenie en trombocytopenie komen vaak voor, maar kunnen ook te wijten zijn aan immunosuppressieve therapie.
    • ESR wordt verhoogd, maar CRP kan normaal zijn, tenzij er sprake is van een bijkomende infectie of serositis.
  • Auto-antilichamen:
    • ANA: screeningtest met een sensitiviteit van 95%, maar niet-diagnostisch bij afwezigheid van klinische kenmerken. Het is een niet-specifiek antilichaam dat ook aanwezig is bij veel patiënten met systemische auto-immuunziekten - bijvoorbeeld systemische sclerose (sclerodermie), polymyositis en het primaire Sjögren-syndroom. De titer verandert niet significant met ziekteactiviteit.
    • Anti-dsDNA: hoge specificiteit maar gevoeligheid is slechts 70%. Het niveau weerspiegelt ziekteactiviteit. De waarde varieert vaak met ziekteactiviteit en leidt soms veranderingen in de therapie. Een stijging van de antilichaamtiter kan erop wijzen dat de immunosuppressie moet worden verhoogd.
    • Anti-Sm is het meest specifieke antilichaam, maar de gevoeligheid is slechts 30-40%.
    • Anti-SSA (Ro) of Anti-SSB (La) zijn aanwezig bij 15% van de patiënten met SLE en andere bindweefselaandoeningen - bijvoorbeeld het syndroom van Sjögren; ook geassocieerd met neonatale lupus.
    • Anti-ribosomale P zijn ongebruikelijke antilichamen die kunnen correleren met lupus-cerebritis.
    • Anti-RNP kan gemengde bindweefselziekte met overlap SLE, sclerodermie en myositis aangeven.
    • Anti-histon: door geneesmiddelen geïnduceerde lupus ANA-antilichamen zijn vaak van dit type.
  • Antiphospholipid-antilichamen: anticardiolipine-antilichamen en lupus-anticoagulantia moeten worden gecontroleerd bij lupuspatiënten, aangezien deze worden geassocieerd met APLS.
  • Complement C3 en C4 niveaus zijn verlaagd en C3d (een afbraakproduct) is toegenomen met verhoogde ziekteactiviteit.
  • Andere onderzoeken zullen afhangen van de systeembetrokkenheid - bijvoorbeeld MRI-hersenscan, echocardiogram, nierbiopsie.
  • Vrouwen met SLE hebben een sterk verhoogd risico op vroegtijdige atherosclerose en het risico is onafhankelijk van vastgestelde cardiovasculaire risicofactoren. Monitoring voor alle cardiovasculaire risicofactoren is daarom essentieel.

Gerelateerde ziekten

  • APLS.
  • Overlappersyndromen: sommige patiënten met 'lupus' hebben geen zuivere SLE zoals beschreven, maar hebben overlappende kenmerken met andere bindweefselaandoeningen, zoals sclerodermie, polymyositis, reumatoïde artritis en het syndroom van Sjögren.
  • Ze zijn gevoelig voor andere auto-immuunziekten zoals thyroiditis. Ze hebben ook een hogere incidentie van medicijnallergie en een verhoogd risico op infectie.
  • Patiënten met SLE lopen ook een verhoogd risico op bepaalde andere comorbiditeiten, waaronder atherosclerose, hypertensie, dyslipidemieën, diabetes, osteoporose, avasculaire necrose en maligniteiten (met name non-Hodgkin-lymfoom).[9]

Beheer

  • Patiënten hebben vaak uitgebreide counseling nodig over hun individuele prognose en symptomen. Vermijd blootstelling aan de zon zoveel mogelijk en gebruik zonneschermen.
  • Identificeer en behandel elke onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld bloedarmoede, depressie) en stimuleer regelmatige aerobe oefeningen.
  • Gewrichts- en spierpijn, hoofdpijn en musculoskeletale pijn op de borst reageren op eenvoudige analgetica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) - de laatste moet met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege gastro-intestinale, renale en cardiovasculaire risico's.
  • Wanneer eenvoudige analgesie en NSAID's onvoldoende zijn om symptomen of ziekte te beheersen, wordt een aanvullende behandeling overwogen, afhankelijk van de individuele betrokken systemen:
    • Corticosteroïden: zeer effectief maar ook betrokken bij de verhoogde mortaliteit bij lupus, als gevolg van infectie, hart- en vaatziekten en complicaties van fracturen. Een hoge dosis prednisolon is gereserveerd voor levensbedreigende SLE.
    • Hydroxychloroquine:
      • Nuttig voor huidlaesies, artralgie, spierpijn en malaise. Cutane manifestaties kunnen binnen enkele dagen reageren, maar vaker duurt de klinische verbetering 6-12 weken behandeling.
      • Hydroxychloroquine wordt over het algemeen zeer goed verdragen, maar kan onomkeerbare oculaire toxiciteit veroorzaken.
      • Hydroxychloroquine blijft eerstelijnsbehandeling voor patiënten met lichte SLE, vooral voor patiënten met artralgie, huiduitslag, alopecia en orale of genitale ulceratie.[4]
    • Cyclofosfamide is gereserveerd voor de behandeling van levensbedreigende ziekten, met name lupus nefritis, vasculitis en cerebrale aandoeningen.
    • Mycofenolaat mofetil:[10]
      • Mycofenolaat mofetil is even effectief als cyclofosfamide bij het induceren van remissie bij lupus nefritis, maar is veiliger met een lager risico op eierstokkanker.
      • Mycofenolaat mofetil is effectiever dan azathioprine bij onderhoudstherapie om terugval te voorkomen zonder toename van klinisch belangrijke bijwerkingen.
    • Azathioprine wordt gebruikt als een steroïde-sparend middel. Als alternatief voor cyclofosfamide is azathioprine veel veiliger, maar waarschijnlijk minder effectief, vooral bij actieve nefritis. Azathioprine is vatbaar voor infecties, maar in mindere mate dan voor cyclofosfamide- of corticosteroïdtherapie.
    • Andere immunosuppressiva die worden gebruikt bij ernstige SLE zijn methotrexaat en ciclosporine.
    • Intraveneuze hoge doses gepoolde gammaglobuline en granulocyt-koloniestimulerende factor spelen een rol bij auto-immune trombocytopenie en neutropenie. Intraveneuze immunoglobulinen worden in toenemende mate gebruikt bij de behandeling van resistente lupus en spelen ook een rol bij patiënten met gelijktijdige infectie en actieve lupus, voor wie immunosuppressiebehandeling vaak ongeschikt is.
  • Belimumab (cytokinemodulator) remt de activiteit van B-lymfocytstimulator. Belimumab heeft een vergunning als adjunctieve therapie bij patiënten met actieve, autoantilichaam-positieve SLE met een hoge graad van ziekteactiviteit ondanks standaardtherapie.[11]
  • Andere 'biologische geneesmiddelen' die zijn gebruikt bij de behandeling van resistente SLE zijn TNF-antagonisten, rituximab, abatacept, tocilizumab en eculizumab.[12]
  • Patiënten die ernstig ziek zijn met een levensbedreigende ziekte, kunnen plasma-uitwisseling ondergaan als een houdingsmaatregel totdat de immunosuppressieve therapie effect heeft.
  • Aan lupuspatiënten moet de griepvaccinatie worden aangeboden; ze zouden geen levende vaccinaties moeten ontvangen.

Neuropsychiatric SLE[13]

  • Glucocorticoïden en immunosuppressieve therapie zijn geïndiceerd wanneer wordt gedacht dat neuropsychiatrische SLE een ontstekingsproces weerspiegelt (optische neuritis, transverse myelitis, perifere neuropathie, vuurvaste toevallen, psychose of acute verwardheid) en in de aanwezigheid van gegeneraliseerde lupusactiviteit.
  • Er is zeer weinig bewijs dat cyclofosfamide effectiever is in het verminderen van de symptomen van neuropsychiatrische betrokkenheid bij SLE in vergelijking met methylprednisolon.[14]
  • Antiplatelet / antistollingstherapie is geïndiceerd wanneer manifestaties gerelateerd zijn aan antifosfolipide-antilichamen, met name trombotische cardiovasculaire aandoeningen.

Anticonceptie, vruchtbaarheid en zwangerschap

  • Oestrogeenhormonen kunnen lupus verergeren, maar de oestrogeen orale anticonceptiepil met de laagste dosis kan met voorzichtigheid worden voorgeschreven, op voorwaarde dat er geen voorgeschiedenis van migraine, hypertensie of trombose bestaat en dat anticardiolipine-antilichamen negatief zijn. Er is echter een verhoogd risico op trombose.
  • Vruchtbaarheid is normaal en zwangerschap is veilig bij milde of stabiele lupus. Bij ernstige lupus moet de zwangerschap worden uitgesteld totdat de ziekte beter onder controle is:[15]
    • Morbiditeit tijdens de zwangerschap komt vaak voor, vooral als de vrouw antifosfolipide-antilichamen heeft.
    • Complicaties zijn recidiverend vroeg verlies van zwangerschap, pre-eclampsie, intra-uteriene groeirestrictie en premature bevalling. Vrouwen lopen een verhoogd risico op trombose, vooral in het puerperium.
    • De risico's van zwangerschap zijn sterk verhoogd in de aanwezigheid van lupus nefritis, hypertensie en actieve ziekte, vooral op het moment van conceptie.[4]
    • Reeds bestaande nierziekte kan verergeren tijdens de zwangerschap en hypertensie kan moeilijk te controleren zijn.
    • Heparine met een laag moleculair gewicht en een lage dosis aspirine zijn nu de voorkeursbehandeling voor vrouwen met APLS en een voorgeschiedenis van miskramen.

Prognose

De prognose is verbeterd met eerdere herkenning en verbeterd management. Het overlevingspercentage na vijf jaar is meer dan 90%.

  • Morbiditeit en mortaliteit zijn meestal hoger bij patiënten met uitgebreide multisystem-ziekte en meerdere auto-antilichamen.[4]
  • Patiënten die nierbetrokkenheid ontwikkelen, met name focale en diffuse proliferatieve glomerulonefritis, hebben een slechtere prognose.
  • Hoewel er bij oudere ouderen met late SLE meestal minder lupus-nefritis is, kan er meer ziekteactiviteit en -schade aanwezig zijn.[16]
  • Door geneesmiddelen veroorzaakte lupus neemt gewoonlijk af wanneer het verantwoordelijke medicijn wordt stopgezet.

Heb je deze informatie nuttig gevonden? Ja Nee

Bedankt, we hebben zojuist een enquête-e-mail verzonden om uw voorkeuren te bevestigen.

Verder lezen en referenties

  • Beheer van middelmatige tot hoge doses glucocorticoïde therapie bij reumatische aandoeningen; EULAR-aanbevelingen (juli 2013)

  • Oculaire toxiciteit en Hydroxychloroquine: richtlijnen voor screening; Royal College of Ophthalmologists and British Association of Dermatologists (2009)

  • Belimumab voor de behandeling van actieve autoantilichaam-positieve systemische lupus erythematosus; NICE Technology Appraisal Guidance, juni 2016

  1. D'Cruz DP, Khamashta MA, Hughes GR; Systemische lupus erythematosus. Lancet. 2007 Feb 17369 (9561): 587-596.

  2. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, et al; De British Society for Rheumatology-richtlijn voor het beheer van systemische lupus erythematosus bij volwassenen. Reumatologie (Oxford). 6 oktober. Doi: 10.1093 / reumatologie / kex286.

  3. Somers EC, Thomas SL, Smeeth L, et al; Incidentie van systemische lupus erythematosus in het Verenigd Koninkrijk, 1990-1999. Arthritis Rheum. 2007 mei 1557 (4): 612-8.

  4. D'Cruz DP; Systemische lupus erythematosus. BMJ. 2006 april 15332 (7546): 890-4.

  5. Campar A, Farinha F, Vasconcelos C; Refractaire ziekte bij systemische lupus erythematosus. Autoimmun rev. 2011 Sep10 (11): 685-92. doi: 10.1016 / j.autrev.2011.04.027. Epub

  6. Cervera R, Doria A, Amoura Z, et al; Patronen van systemische lupus erythematosus expressie in Europa. Autoimmun Rev. 2014 Jun13 (6): 621-9. doi: 10.1016 / j.autrev.2013.11.007. Epub 2014 10 januari.

  7. Anic F, Zuvic-Butorac M, Stimac D, et al; Nieuwe indelingscriteria voor systemische lupus erythematosus correleren met ziekteactiviteit. Croat Med J. 2014 Oct55 (5): 514-9.

  8. Ines L, Silva C, Galindo M, et al; Classificatie van systemische lupus erythematosus: systemische Lupus International Collaborating Clinics versus criteria voor American College of Rheumatology. Artritis Care Res (Hoboken). 2015 jan 7. doi: 10.1002 / acr.22539.

  9. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al; EULAR-aanbevelingen voor het beheer van systemische lupus erythematosus. Verslag Ann Rheum Dis. 2008 Feb67 (2): 195-205. Epub 2007 15 mei.

  10. Henderson L, Masson P, Craig JC, et al; Behandeling voor lupus nefritis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 1212: CD002922. doi: 10.1002 / 14651858.CD002922.pub3.

  11. Brits nationaal formularium; 68e editie (sep 2014) British Medical Association en Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, Londen

  12. Belmont HM; Behandeling van systemische lupus erythematosus - update 2013. Bull Hosp Jt Dis (2013). 201.371 (3): 208-13.

  13. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, et al; EULAR-aanbevelingen voor het beheer van systemische lupus erythematosus met neuropsychiatrische manifestaties: verslag van een taskforce van de permanente commissie van de EULAR voor klinische aangelegenheden. Ann Rheum Dis. 2010 Dec.69 (12): 2074-82. doi: 10.1136 / ard.2010.130476. Epub 19 aug.

  14. Fernandes Moca Trevisani V, Castro AA, Ferreira Neves Neto J, et al; Cyclofosfamide versus methylprednisolon voor de behandeling van neuropsychiatrische betrokkenheid bij systemische lupus erythematosus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 februari 282: CD002265. doi: 10.1002 / 14651858.CD002265.pub3.

  15. Mackillop LH, Germain SJ, Nelson-Piercy C; Systemische lupus erythematosus. BMJ. 2007 nov. 3335 (7626): 933-6.

  16. Lalani S, Pope J, de Leon F, et al; Klinische kenmerken en prognose van late-onset systemische lupus erythematosus: J Rheumatol. 2010 Jan37 (1): 38-44. Epub 15 december 2009.

Hartkleppen en klepziekte

Onderzoek van de wervelkolom