Anale kloof
Algemene Operatie

Anale kloof

Dit artikel is voor Medische professionals

Professionele referentieartikelen zijn bedoeld voor gebruik door gezondheidswerkers. Ze zijn geschreven door Britse artsen en gebaseerd op onderzoeksgegevens, Britse en Europese richtlijnen. Misschien vindt u de Anale kloof artikel nuttiger, of een van onze andere gezondheid artikelen.

Anale kloof

  • Epidemiologie
  • etiologie
  • Presentatie
  • Differentiële diagnose
  • Beheer
  • Prognose

Een anale fissuur is een scheur in het slijmvlies van het anale kanaal, net binnen de anale rand. Het is een veel voorkomende aandoening die bij volwassenen en kinderen pijn bij de ontlasting veroorzaakt. De meeste anale fissuren reageren goed op conservatief of topisch management. In refractaire gevallen kan een operatie nodig zijn.

Epidemiologie1, 2

  • Het is bekend dat anale kloof een veelvoorkomende aandoening is. Er zijn geen recente prevalentiecijfers, maar er wordt aangenomen dat deze een levensduurincidentie van ongeveer 11% hebben.
  • Het kan op elke leeftijd voorkomen, inclusief kinderen. Het komt echter het meest voor tussen de tweede en vierde decennia. Primaire anale fissuren komen minder vaak voor bij ouderen.
  • De prevalentie is gelijk voor mannen en vrouwen.
  • Acute fissuren komen vaker voor dan chronische fissuren.

etiologie1, 2

Anale kloven kunnen worden geclassificeerd als:

  • Acuut: minder dan zes weken aanwezig.
  • Chronisch: aanwezig gedurende zes weken of langer.

Ze kunnen ook worden geclassificeerd als:

  • Primair: geen duidelijke oorzaak.
  • Secundair: vanwege een onderliggende conditie. Bijvoorbeeld:
    • Constipatie - een harde ontlasting scheurt het anale slijmvlies als het wordt gepasseerd.
    • Inflammatoire darmaandoening - ulceratie als onderdeel van het ontstekingsproces.
    • Seksueel overdraagbare infectie.
    • Rectale maligniteit.

De etiologie van primaire anale fissuren is niet helemaal duidelijk. Het is bekend dat ze geassocieerd zijn met een verhoogde anale tint, hoewel de oorzaak hiervan onbekend is. De daaropvolgende relatieve ischemie belemmert het genezingsproces. Vooral bij kinderen kan het onthouden van ontlasting om pijn te voorkomen constipatie verergeren en het probleem verergeren. Managementopties zijn gericht op het verminderen van anale tonen.

Primaire fissuren zijn meestal goedaardig en bevinden zich in de posterieure of anterieure positie. Secundaire scheuren zijn zijdelings of meervoudig3.

Presentatie1, 2

De diagnose wordt meestal gesteld op geschiedenis en lichamelijk onderzoek; er zijn echter soms verdere onderzoeken nodig3.

symptomen

Anale pijn wordt ervaren bij ontlasting, traditioneel omschreven als het voelen als het passeren van scherven glas. Pijn kan enkele uren aanhouden na het passeren van ontlasting.

Er kan een bloeding optreden bij het passeren van ontlasting. Indien aanwezig, wordt het gezien als helder rood bloed op de kruk of toiletpapier.

Een grondige geschiedenis zou moeten zijn om te omvatten:

  • Darmgewoonte - constipatie, diarree, recente verandering.
  • Bijbehorende symptomen - buikpijn, gewichtsverlies, rectale ontlading.
  • Familiegeschiedenis met betrekking tot inflammatoire darmaandoeningen en colorectale aandoeningen.

Houd rekening met de mogelijkheid van seksueel misbruik bij kinderen, vooral als er geen geschiedenis is van het passeren van harde ontlasting en andere oorzaken niet aanwezig zijn.

Examen

Onderzoek de buik, palpatie voor massa's, organomegalie en fecale belasting.

De spleet is te zien bij extern onderzoek van de anus. Gewoonlijk is het in de vorm van een lineaire splitsing van het slijmvlies. Deel de billen voorzichtig; als anale spasmen een zicht op de spleet belemmeren, kan lichte druk op de marge van de anus helpen. De meeste fissuren zijn posterior en in de middellijn. Probeer geen digitaal rectaal onderzoek (DRE) op het moment van presentatie, omdat dit zeer pijnlijk is in de aanwezigheid van een acute anale fissuur. Als uit de geschiedenis blijkt dat DRE nodig is, kan dit op een later tijdstip na de behandeling worden gedaan of, indien nodig, met analgesie / anesthesie.

Acute kloven hebben duidelijke randen en zijn lineair. Chronische fissuren hebben de neiging om dieper te zijn en vaak geassocieerd met een extern huidmerk aan het distale uiteinde. Er kunnen vezels van de interne sluitspier zichtbaar zijn in de onderkant van de spleet. Secundaire fissuren hebben meer kans op meervoudig, lateraal of onregelmatige afbakening.

De diagnose is klinisch en verder onderzoek is alleen nodig als er kenmerken van onderliggende pathologie zijn.

Differentiële diagnose4

Uiterlijk is diagnostisch, maar andere oorzaken van anorectale pijn zijn onder andere:

  • Aambeien - vooral bij trombose.
  • Abces.
  • Proctitis.
  • Perianale sepsis.
  • Proctalgia fugax.

Beheer1

Het beheer van primaire anale fissuren is in het algemeen niet-operatief en omvat verhoogde voedingsvezel, warme baden, topicale zalven en botulinumtoxine-injecties. Als deze behandelingen niet effectief zijn, kan chirurgische interventie worden overwogen. Secundaire anale fissuren vereisen nader onderzoek3.

Algemeen

  • Adviseer volwassenen en kinderen met anale fissuren om maatregelen te nemen om de stoelgang regelmatig en zacht te houden:
    • Adequate vochtinname.
    • Verhoog het vezelgehalte in de voeding (volle granen, groenten en fruit). Volwassenen moeten streven naar 18-30 g vezels per dag.
    • Overweeg het gebruik van een laxeermiddel. Gebruik bulk-vormende laxeermiddelen (bijv. Ispaghula-schil) voor volwassenen en osmotische laxeermiddelen (bijv. Lactulose) voor kinderen.
  • Adviseer over pijnverlichting (zie hieronder).
  • Behandel (of verwijs naar) onderliggende aandoeningen.

Pijnstilling5

Opties in de eerste lijn zijn onder meer:

  • Eenvoudige orale analgesie. Paracetamol of ibuprofen zoals vereist.
  • Warme baden.
  • Overweeg het voorschrijven van glyceryltrinitraat (GTN) zalf:
    • Voor volwassenen die meer dan een week een spleet hebben gehad zonder verbetering. (Gebruik alleen voor kinderen in de secundaire gezondheidszorg.)
    • Tweemaal per dag aanbrengen gedurende maximaal acht weken.
    • GTN ontspant gladde spieren, waardoor de anale toon wordt verminderd.
    • Cochrane-beoordelingen suggereren dat een genezingspercentage marginaal effectiever is dan placebo bij zowel acute als chronische fissuren.
    • 30% heeft hoofdpijn als bijwerking.
    • In het Verenigd Koninkrijk is 0,4% GTN-zalf (Rectogesic®) de enige gelicentieerde actuele GTN voor anale fissuren. 0,2% kan net zo effectief zijn en met minder bijwerkingen, maar het is momenteel 'zonder vergunning' en moet worden opgemaakt door de apotheker6.
  • Overweeg een plaatselijke verdoving voor te schrijven:
    • Voor volwassenen met extreme pijn - bijv. 1-2 ml lidocaïne, indien nodig aangebracht voor het passeren van een stoelgang.
    • Gebruik maximaal 14 dagen.

Doorverwijzing

  • Verwijs kinderen met een anale fissuur die niet binnen twee weken genezen is.
  • Verwijs volwassenen met aanhoudende pijn die niet binnen 6-8 weken is verdwenen.
  • Verwijs volwassenen die geen symptomen hebben maar waarvan de anale fissuur na 12-16 weken nog steeds aanwezig is.
  • Beschouw oudere verwijzing bij ouderen, omdat het een minder algemene aandoening is in deze groep en er een hogere kans op maligniteit is.

Secundair zorgmanagement: medisch5

In de tweede lijn zijn verdere medische behandelingsopties die kunnen worden gebruikt:

  • Actuele diltiazem 2%:
    • Calciumkanaalblokker met vasodilatatie en relaxatie van de gladde spieren.
    • Proeven vertonen dezelfde werkzaamheid als GTN, maar met minder risico op hoofdpijn en fissuurherhaling7.
    • Chronische anale fissuur is een indicatie zonder vergunning voor diltiazem in het VK, die voorafgaand aan een operatie kan worden overwogen8, 9.
  • nifedipine:
    • Ook een calciumkanaalblokker.
    • Is zowel oraal als topicaal bestudeerd en heeft een vergelijkbare werkzaamheid als GTN of diltiazem. Het is echter niet beschikbaar in het VK. Topische en orale behandeling (zonder licentie) is geassocieerd met meer bijwerkingen.
  • Botulinumtoxine:
    • Vergelijkbare genezingssnelheid voor GTN, maar duurder.
    • Het recidiefpercentage is mogelijk hoger dan bij andere opties.
    • Er kan tijdelijke incontinentie van flatus en af ​​en toe uitwerpselen optreden als bijwerking.
    • Momenteel een niet-vergunde behandeling in het VK voor deze indicatie10.
  • Anderen met potentiële beloftes volgens de laatste Cochrane-review zijn sildenafil en kruidnagelolie, maar verdere studies zijn nodig.

Secundair zorgmanagement: operatie2, 11

Chirurgie heeft als doel de rustende anale toon te verlagen, waardoor de bloedtoevoer wordt verbeterd en de genezing wordt verbeterd. Opties zijn onder meer:

  • Laterale interne sfincterotomie:
    • Procedure van keuze12.
    • Getoond om effectiever te zijn dan medisch management, met een genezingspercentage tot 85%.
    • Significante continentieproblemen kunnen volgen, waarbij tot 30% incontinentie van flatus, 20% bevuiling en 3-10% afleveringen van lekkage heeft. Daarom is dit voorbehouden aan degenen bij wie medische interventie heeft gefaald.
    • Open of gesloten benaderingen lijken even effectief te zijn.
  • Achterste interne sfincterotomie
  • Bilaterale interne sfincterotomie. Verder onderzoek is nodig naar de werkzaamheid.
  • Anterior levatorplasty
  • Fissurectomie - kan worden gebruikt in combinatie met botulinumtoxine-injectie. Het skin-label wordt verwijderd samen met de fibrotische randen van de spleet.
  • Handmatige anale rek. De Cochrane-review beveelt aan om deze procedure te staken voor het behandelen van chronische anale fissuren.

Chirurgie is zelden geïndiceerd bij kinderen, die gewoonlijk reageren op conservatieve maatregelen of, bij gebrek daaraan, op actuele middelen die worden gebruikt in de secundaire gezondheidszorg.

Prognose1

  • De meeste acute anale fissuren genezen binnen twee weken met conservatief management, hoewel sommige 6 tot 8 weken duren.
  • Herhaling komt vaak voor en kan voorkomen bij maximaal de helft van degenen die worden behandeld met actuele GTN.
  • Ongeveer de helft van alle patiënten met anale fissuren geneest echter met niet-operatief management, zoals vezelrijk dieet, warme baden en farmacologische behandelingen13.
  • Bij kinderen wordt vroegtijdige verwijzing geadviseerd als er na twee weken geen genezing is. Dit is vanwege het risico dat de cyclus van ontlasting van de ontlasting constipatie veroorzaakt, waardoor er verergering van fissuren en pijn optreedt.
  • De prognose in secundaire fissuren hangt af van de onderliggende pathologie.
  • Voor chronische anale fissuren is de prognose na laterale interne sfincterotomie uitstekend, met een hoog genezingspercentage en laag risico op recidief. Het risico van langdurige continentieproblemen is echter aanzienlijk14.

Heb je deze informatie nuttig gevonden? Ja Nee

Bedankt, we hebben zojuist een enquête-e-mail verzonden om uw voorkeuren te bevestigen.

Verder lezen en referenties

  1. Anale kloof; NICE CKS, juli 2016 (alleen Verenigd Koninkrijk)

  2. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, et al; Het beheer van anale fissuren: ACPGBI-positieverklaring. Colorectal Dis. 2008 nov10 Suppl 3: 1-7. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2008.01681.x.

  3. Schlichtemeier S, Engel A; Anale kloof. Aust Prescr. 2016 Feb39 (1): 14-7. doi: 10.18773 / austprescr.2016.007. Epub 2016 1 februari.

  4. Fargo MV, Latimer KM; Evaluatie en beheer van algemene anorectale aandoeningen. Am Fam-arts. 2012 maart 1585 (6): 624-30.

  5. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, et al; Niet-chirurgische therapie voor anale fissuren. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 152: CD003431. doi: 10.1002 / 14651858.CD003431.pub3.

  6. Chronische anale fissuur. 0,2% actuele glyceryltrinitraatzalf; NICE Evidence Summary, maart 2013

  7. Sajid MS, Whitehouse PA, Sains P, et al; Systematische review van het gebruik van topische diltiazem vergeleken met glyceryltrinitraat voor het niet-operatief behandelen van chronische anale fissuren. Colorectal Dis. 2013 15 januari (1): 19-26. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2012.03042.x.

  8. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (alleen VK-toegang)

  9. Chronische anale fissuur 2% actueel diltiazemhydrochloride; NICE Samenvatting van het bewijs, januari 2013

  10. Chronische anale fissuur. Botulinetoxine type A-injectie; NICE Evidence Summary, juni 2013

  11. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al; Operatieve procedures voor spleet in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011 9 november (11): CD002199. doi: 10.1002 / 14651858.CD002199.pub4.

  12. Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K; Anorectale aandoeningen: anale fissuur en anorectale fistels. FP Essent. 2014 Apr419: 20-7.

  13. Beaty JS, Shashidharan M; Anale kloof. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Mar29 (1): 30-7. doi: 10.1055 / s-0035-1570390.

  14. Garg P, Garg M, Menon GR; Langdurige continentie-verstoring na laterale interne sfincterotomie voor chronische anale fissuur: een systematische review en meta-analyse. Colorectal Dis. 2013 Mar15 (3): e104-17. doi: 10.1111 / codi.12108.

Coeliakie dieetblad

Hoe uw darmen uw algehele gezondheid beïnvloeden